L’HYDROXYCHLOROQUINE HORS-LA LOI AU CAMEROUN : LES RAISONS D’UNE FAUTE COLLECTIVE ?

A l’instar des autorités sanitaires occidentales qui ont souvent basé leurs recommandations sur la médecine fondée sur les preuves (« evidence based medecine »=EBM), le Conseil scientifique des urgences de santé publique (CSUSP) camerounais pour la riposte contre la Covid-19 vient, malheureusement sur le tard, de déconseiller l’usage de l’hydroxychloroquine (HCQ) pour le traitement du coronavirus. Dans sa révision n°3 du 8 avril 2021 du protocole de prise en charge des cas de Covid-19, les éminents experts camerounais ont rappelé les données de la littérature auxquelles se sont appuyées les directives de l’OMS du 17 décembre 2020. En effet, l’OMS a formulé les recommandations fortes contre l’utilisation de l’HCQ pour le traitement des patients atteints de Covid-19 :

  • « l’Hydroxychloroquine et la chloroquine ne réduirait pas la mortalité, la ventilation mécanique, la durée d’hospitalisation. Il n’est pas non plus exclu la possibilité que l’HCQ entraine une légère augmentation du risque de décès et de ventilation mécanique ».
  • « L’utilisation de d’Hydroxychloroquine + Azythromycine a été comparée à l’hydroxychloroquine seule. Il n’y avait aucune preuve que l’ajout d’Azythromycine modifiait l’effet de l’Hydroxychloroquine».

Fort de ces évidences, le CSUSP a émis d’emblée dans le propos introductif de sa 3è révision cet avis sans embage : « les présentes mises au point des recommandations du CSUSP insistent sur le retrait de l’Hydroxychloroquine/Chloroquine ». On aurait évité une partie du Covidgate (dépenses liées à l’achat de ces médicaments inutiles) si le CSUSP avait fait preuve de plus d’objectivité scientifique.

Pour comprendre ce subite alignement des autorités scientifiques camerounaises à l’ordre mondiale anti-hydroxychloroquine, nous devons revisiter les fondements de la médecine fondée sur les preuves. Cette médecine dite factuelle qui a mis à mal l’hydroxychloroquine et déçue des millions d’adeptes de ce médicament miraculeusement devenu hors-la loi dans la plupart des pays du monde.

De l’empirisme à la preuve pour mieux soigner

Il fut un temps (révolu) où le choix des médicaments était basé sur l’addition de coïncidence de guérison des malades. La médecine s’appuyait davantage sur l’observation de cas de guérison sans pouvoir établir avec certitude une relation entre les deux. Observer, constater sans expliquer caractérise cette science empirique qui a fait ses beaux jours jusqu’au….

Cette médecine dogmatique fut davantage inspirée par les courants religieux que la quête de la vérité à partir du doute nécessaire cher à Descartes (« je sais une chose c’est que je ne sais rien« ).

Dès le début des années 80, émergea un nouveau courant dit de médecine factuelle. Elle se définit comme « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données disponibles pour la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient, […] une pratique d’intégration de chaque expertise clinique aux meilleures données cliniques externes issues de recherches systématiques ». Selon Sackett (BMJ 1966), la médecine fondée sur les preuves « consiste à utiliser de manière rigoureuse, explicite et judicieuse les preuves actuelles les plus pertinentes lors de la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient ». Cette médecine factuelle s’appuie sur trois piliers :

  • L’expertise du médecin : sa compétence et son esprit de jugement acquis tout au long de sa pratique clinique
  • Les données de la recherche médicale fondamentale (expérimentation sur les animaux essentiellement) mais surtout la recherche clinique (sur l’homme) avec tests diagnostiques et marqueurs pronostics comme outils d’évaluations des critères durs de jugement des bonnes pratiques médicales que sont l’innocuité de toute intervention médicale (« primum non nocere») et l’efficacité dont la finalité et la réduction de la mortalité.
  • L’avis du patient n’est pas négligeable et participe à sa compliance aux soins prodigués. L’information des avantages et effets secondaires/complications potentiels d’une thérapie place l’intérêt du patient au centre des préoccupations du corps médical.

La recherche médicale qui est l’un des trois piliers de la médecine fondée sur les preuves a pour objectif principal d’établir le lien le plus précis possible (rapport de vraisemblance) entre deux ou plusieurs évènements.

Place des essais cliniques dans le développement humain

Les progrès industriels et socio-économiques qu’a connu l’humanité depuis des siècles n’ont pu s’opérer que grâce essentiellement aux avancées de la médecine et l’éducation. En effet, l’allongement de l’espérance de vie est corrélé à l’amélioration de la productivité d’une nation, dans une interdépendance qui renvoie à l’indice de développement humain dont les trois valences sont l’éducation, la santé et l’économie. Plus une nation est bien soignée et éduquée, plus elle est travailleuse et productive avec une économie prospère, davantage les gens sont heureux. « Une population malade ne peut pas générer la productivité nécessaire pour maintenir l’accélération de notre économie », a déclara M. Mahama, le président ghanéen lors de la conférence Abuja+12. Dès-lors, les nations soucieuses de ce bien-être ont mis un accent sur les progrès de la médecine basée sur les preuves. L’éradication de la variole (Union Soviétique), les découvertes du virus du VIH (prix Nobel franco-américain) et ses différents protocoles de trithérapies, les avancées dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires ou le cancer ont participé à préserver l’humanité d’une disparition certaine. Pour ce faire, il a fallu concevoir une méthodologie de recherche adaptée aux défis à relever. Le premier étant de ne pas nuire à toute personne exposée à une expérimentation (« primum non nocere »). Le respect de l’éthique devint ainsi le préalable à tout projet de recherche médicale. Pour ce faire, quatre phases de développement d’un projet de recherche médicale interventionnelle (lorsqu’on test un produit chez l’homme) conditionnent l’approbation de ses résultats :

  • Les essais de phase I correspondent le plus souvent à la première administration d’un médicament à l’homme. Ils permettent une évaluation préliminaire de l’efficacité à la dose sélectionnée ou bien de tester des combinaisons de médicaments. Ces essais visent principalement à étudier la tolérance au médicament et à définir la dose et la fréquence d’administration qui seront recommandées pour les études suivantes. Ainsi la dose maximale tolérée, le profil de toxicité et l’activité pharmacologique du médicament seul ou parfois en combinaison avec un autre médicament, sont déterminés à l’issue de l’essai.
  • Les essais de phase II, ont pour objectif de confirmer l’activité clinique préliminaire et/ou pharmacologique du médicament à la dose recommandée à l’issue de la phase I
  • Les essais comparatifsde phase III sont destinés à comparer le nouveau médicament à un traitement standard (médicament déjà utilisé pour soigner ladite maladie) afin de déterminer son efficacité. Les essais de phase III incluent plusieurs centaines, voire plusieurs milliers de malades. En fonction des résultats des essais de phase III, le promoteur pourra faire une demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM) qui permettra plus tard la commercialisation du nouveau produit.
  • Les essais post-AMM (de phase IV). Après leur commercialisation, les médicaments continuent à faire l’objet d’un suivi strict à long terme, dit post-AMM, afin d’identifier tout effet secondaire grave et/ou inattendu dû à son administration. On parle de pharmacovigilance. Les essais de phase IV peuvent aussi être destinés à évaluer ce nouveau médicament approuvé dans des conditions d’administration différentes, par exemple la fréquence d’administration, le nombre de cures, la durée de la perfusion. Pour caler avec l’actualité, le monitoring des effets secondaires des vaccins anti-Covid dont les cas de thromboses cérébrales constitue la phase IV du développement atypique (très courte durée de production) desdits vaccins.

La phase III est donc essentielle à l’échelle de santé publique car elle détermine l’autorisation de mise sur le marché de tout médicament. Ce sont donc de millions (voir de milliards dans le cas de pandémies du type Covid-19) de personnes qui se verraient prescrire en un temps donné une drogue médicale grâce aux résultats supposés probants de cette phase. Le temps étant toujours le juge de paix, l’arbitre impartial, la confirmation dans la vraie vie (les patients des essais cliniques pouvant être différents de ceux vus au quotidien par les prescripteurs) de l’efficacité proclamé (par les investigateurs de l’essai clinique) et les effets secondaires scellera définitivement le sort de la molécule.

En d’autres termes, la phase IV (pharmacovigilance) est la Cour suprême de la recherche clinique. Elle a intérêt à être saisi le plus tôt possible en cas de suspicion d’effets secondaires graves. Astra Zeneca et son vaccin ont goûté à ce passage devant la justice de la recherche médicale qui lui a infligé un carton jaune (interdiction chez les moins de 55 ans pour cause de lien étroit entre vaccination et survenue de thrombose veineuse cérébrale). Comme dans le monde judiciaire, la présomption d’innocence est un leurre du moment où vous êtes inculpé (mais pas condamné). La défiance au vaccin d’Astra Zeneca est une réalité planétaire. A contrario, lorsque les alertes aux effets secondaires tardent à se faire entendre par la justice scientifique souvent empêtrée dans des conflits d’intérêts illicites, de mauvais médicaments emportent la vie des patients. L’affaire du MEDIATOR, ce coupe-faim prescrit pendant des décennies comme anti-diabétique et qui est coupable d’induire des valvulopathies (maladie des soupapes cardiaques), est la parfaite illustration de la perversité des conflits d’intérêts dans la recherche médicale.

Ecueils et vertus de la médecine fondée sur les preuves

« Science sans conscience n’est que ruine de l’âme » écrivait Rabelais. Censée réduire la part de subjectivité dans la décision médicale, elle entraîne diverses déviances. En effet, la recherche de la vérité (les preuves) scientifique n’est pas à l’abri de certaines dérives qui prêtent le flan aux « révisionnistes » opposés à tout abandon des techniques d’observation sans méthode statistique en évaluer la pertinence. On résumerait ces écueils en un mot : « conflit d’intérêts ». Un conflit d’intérêts est la relation qui lie un scientifique et une institution pouvant potentiellement (pas systématiquement) biaiser son jugement. Cette relation n’est pas que financière (consultant dans l’industrie médicale) mais embrasse multifacette. La découverte d’un traitement innovant procure à ses auteurs et les institutions d’appartenance une notoriété certaine. Selon l’impact en termes de santé publique de la découverte, le pays tout entier en récolte les dividendes. Il s’agit d’une véritable question de souveraineté nationale. Tous les coups sont donc « permis », même la mauvaise conduite des essais cliniques (« mis-conduction » chez les anglosaxons) malheureusement. La course aux vaccins anti-Sars-Cov-2 est l’illustration la plus éclatante de la place des avancées médicales dans la guerre scientifique. Le Président Poutine a personnellement porté la puissance russe au-devant des jeux olympiques de la recherche médicale. Avoir son vaccin anti-Covid fait de vous un pays très puissant. Les USA, l’Allemagne, Les UK/Suède, la Russie et la Chine (bientôt Cuba ?) ont donc démontré leur très haut niveau de recherche scientifique, de développement tout-court. Quid de l’Afrique ? Le Président Malgache a tenté en vain avec son Covidorganics. Au moins il a eu ce mérite.

Les raisons du désaveu de l’hydroxychloroquine

Pour éviter qu’un médicament ayant respecté le passage obligé des 3 premières phases d’essais cliniques pour sa mise sur le marché n’en soit retirer (à la phase IV) pour « tromperie », la recherche médicale a mis en place une grille de performance appelée niveaux de preuves. Une sorte de règlement intérieur codifiant la vie associative. Le niveau de preuve le plus élevé (coupe du monde de football) est la méta-analyse qui est une revue systématique d’études bien conduites et homogènes (en termes de populations étudiées). Les meilleures méta-analyses recrutent en première division des meilleurs championnats européens, c’est-à-dire les essais cliniques randomisées (recrutement aléatoire évitant les biais de sélection), contrôlées (un groupe recevant la molécule testée est comparée à un autre témoin), en double aveugle (ni l’investigateur ni le patient ne savent dans quel groupe se trouve le patient), en intention de traiter (les analyses statistiques se font en supposant que tous les patients ont pris le traitement assigné) qui rappelle l’adhésion du patient dans la vraie vie. La deuxième division d’un championnat de football est représentée par les études non-randomisées et non-comparatives ou toutes celles qui ont de sérieux biais méthodologiques. L’hydroxychloroquine est accusée de jouer en seconde division. Cette sanction de la Cour suprême de justice médicale internationale a finalement été ratifiée par le conseil scientifique camerounais le 8 avril 2021. Il est à regretter que cette instance technique ait donné en début de pandémie ce mauvais avis au ministre de la santé publique de valider un protocole ne jouant qu’en deuxième division. Les 4 milliards supposés distraits au MINRESI sont la conséquence directe du non-respect des canons de validation de la recherche médicale.

Responsables mais pas coupables ?

La gestion de la fortune publique a toujours été délicate au Cameroun. Elle pourrait s’apparenter à de la kleptomanie incurable. Donner l’occasion aux prévaricateurs de se faire la poche d’un peuple appauvri volontairement est une faute rendant ses auteurs co-responsables de cette distraction du bien commun. Mue par la détermination féroce du peuple assoiffé d’une solution miracle, le comité scientifique s’est muté en un variant populiste au lieu de lire la scientifique dans toute sa rigueur. Aucune raison n’autorisait l’introduction de l’HCQ dans le traitement de la Covid-19. Aucun travail de recherche sérieux n’avait étayé une telle décision plus populiste que scientifique. Le monde occidental l’avait compris depuis le début de la pandémie. Le Conseil scientifique camerounais a pris une année pour faire autant. Seul coupable ? Oh que non. Le corps médical dans sa vaste majorité jurait de ne pas croire en un médicament qui joue en seconde division de la médecine fondée sur l’évidence, mais leurs ordonnances démontraient le contraire. Et si un prescripteur osait faire l’intellectuel, le patient (donc le peuple) allait ailleurs pour une « meilleure » prise en charge avec l’hydroxychloroquine. Une aubaine pour une riposte gouvernementale (pouvoirs publics) sans solution réelle : impossibilité de confiner, pas de soutien financier à l’économie agonisante, pas de financement de la recherche médicale endogène, bref peu de chose pour un grand problème.

 

Pr Aimé BONNY                                                                                                              Université de Douala, Cameroun                                                                                      @BonnyAime

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